Síndrome do Ovário Poliquístico - O que é? - Parte I

Esta síndrome é o distúrbio hormonal mais comum do sistema reprodutor em mulheres. Estima-se que afecte cerca de 5-10% das mulheres em idade fértil. A fisiopatologia desta síndrome é complicada e há vários factores envolvidos. Neste artigo, iremos explorar os vários mecanismos que podem conduzir aos sintomas típicos da Síndrome do Ovário Policístico (SOP).

Desde logo, o nome atribuído a esta síndrome não é, provavelmente, o mais indicado, pois leva-nos a pensar que o problema reside no aspecto poliquístico do ovário, quando esse é apenas uma consequência do desequilíbrio hormonal. Efectivamente, a SOP caracteriza-se por um estado no qual a mulher produz androgénios (hormonas sexuais masculinas) em excesso, o que afecta o ciclo menstrual e desencadeia uma cascata de outros eventos. É importante ressalvar, no entanto, que, em condições normais, as hormonas masculinas também estão presentes em mulheres e têm funções importantes no humor, líbido e saúde óssea, entre outras.

Quais são os sintomas da SOP?

Os sintomas mais comuns são:

• Períodos irregulares (oligomenorreia) ou ausentes (amenorreia) – geralmente os ciclos são superiores a 35 dias.
• Hirsutismo – excesso de pelos em áreas “indesejadas” para a mulher, como o queixo, buço, abdómen e parte interna das coxas. Estes pelos tendem a ser grossos e escuros.
• Acne – especialmente na idade adulta, pois na adolescência é um fenómeno comum.
• Alopécia – Enfraquecimento e queda de cabelo.
• Infertilidade – fruto da incapacidade de ovular.
• Excesso de peso – mais comum do que no resto da população.

Fig. 1 – Acne e hirsutismo são dois dos sintomas da SOP, provocados pelo excesso de androgénios.

Como se faz o diagnóstico?

Segundo os critérios da Sociedade do Excesso de Androgénios e SOP (AE-PCOS), para se efectuar o diagnóstico, a mulher deve cumprir os seguintes critérios:

• Hiperandrogenismo (excesso de hormonas sexuais masculinas) – sinais clínicos (hirsutismo, acne e alopécia) ou bioquímicos (níveis de testosterona aumentados)
• Disfunção ovárica – períodos irregulares ou ausentes; ou evidência de ovários poliquísticos em ecografia.
• Exclusão de outras situações que provocam excesso de androgénios – alguns exemplos são fármacos (contraceptivos orais, antipsicóticos, etc.), tumores virilizantes e hipotiroidismo. 

Na adolescência, o diagnóstico é mais difícil, porque é normal os ciclos menstruais serem mais longos e irregulares, os ovários podem ter um aspecto polquístico em ecografia e o acne também é um fenómeno comum. Nessas idades, deve-se recorrer, preferencialmente, ao doseamento sérico de androgénios para efectuar o diagnóstico.

A que se devem os quistos nos ovários?

No início de cada ciclo menstrual, os folículos no ovário começam a desenvolver-se, estimulados pela hormona hipofisária FSH. Em circunstâncias normais, um desses folículos dominará, sendo que os outros regridem, e a ovulação ocorre. Contudo, quando os estímulos hormonais não são concertados, a ovulação não ocorre, e os ovários podem ter uma aparência poliquística devido à presença de muitos folículos em desenvolvimento.

O termo poliquístico é utilizado quando são visualizados mais de 25 folículos no ovário. No entanto, esta aparência não é, necessariamente, patológica, podendo ocorrer em 25% das mulheres saudáveis (em certos períodos do ciclo menstrual).

Vemos, então, que, apesar de ser uma pista importante, a morfologia poliquística dos ovários não é um factor indispensável para o diagnóstico de SOP.

Fig. 2 – O aspecto poliquístico típico da SOP deve-se à presença de múltiplos folículos incapazes de prosseguir o seu desenvolvimento no ovário.

O que causa a SOP?

Esta é a questão fundamental, e a resposta não é totalmente conhecida. Parece existir um segmento da população feminina com uma predisposição genética para a produção exagerada de androgénios. Quando os factores externos promovem a expressão desses genes (epigenética), o problema tende a manifestar-se.

Existem quatro categorias principais de estímulos desencadeantes que analisaremos de forma separada:

• Resistência à insulina
• Uso de contraceptivos hormonais orais
• Inflamação
• Excesso de androgénios provenientes das glândulas supra-renais

1. SOP devido a resistência à Insulina

Esta é a causa mais frequente de PCOS e acontece em cerca de 70% dos casos, sendo mais comum nas mulheres com excesso de peso (apesar de esta não ser uma condição essencial). A resistência à insulina é um fenómeno complexo, em que o organismo tem dificuldade em utilizar toda a glicose em circulação, sentindo necessidade de aumentar os níveis de insulina (hormona que promove a entrada de açúcar nas células) para restabelecer as concentrações adequadas.

Níveis elevados de insulina promovem o excesso de hormonas sexuais masculinas e a disfunção dos ovários, através dos seguintes mecanismos:

• Aumento de produção de androgénios pelos ovários.
• Alteração do padrão de secreção de hormona hipofisária LH que provoca desregulação dos ciclos mentruais.
• Diminuição da síntese da globulina de ligação das hormonas sexuais (SHBG) pelo fígado – esta proteína liga-se às hormonas sexuais (incluindo a testosterona). Apenas a fracção de hormonas sexuais não ligada à SHBG é activa. Assim, ao diminuir a SHBG, a fracção livre, e activa, de androgénios aumenta.

As mulheres com SOP têm um risco elevado de desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2, que também tem como factor desencadeante, a resistência à insulina.

Fig. 3 – A resistência à insulina é mais comum na obesidade, mas também pode ocorrer em mulheres sem peso em excesso.

2. SOP após interrupção de contraceptivos hormonais orais

Em algumas mulheres, após a interrupção da “pílula”, o período menstrual não retorna imediatamente. De facto, os contraceptivos hormonais são eficazes devido à supressão da ovulação que induzem. Após a cessação destes agentes, pode existir um excesso transitório de hormonas sexuais masculinas, devido aos seguintes processos:

• Os contraceptivos orais induzem resistência à insulina que, como vimos acima, interfere com a ovulação e produção de androgénios.
• A maioria das “pílulas” tem um efeito androgénico intrínseco (varia consoante a progestina utilizada). Após a interrupção da mesma, o corpo responde com um aumento de produção de androgénios endógenos.

Para se incluir uma paciente nesta categoria de SOP, ela devia ter ciclos menstruais normais antes de ter iniciado a “pílula”.

3. SOP devido a inflamação

Neste grupo de mulheres, o estímulo principal para a produção de hormonas sexuais masculinas advém de focos inflamatórios crónicos, que podem ser “silenciosos”, por vezes. A libertação de citoquinas inflamatórias como a interleucina 6 (IL-6) e o factor de necrose tumoral α (TNF-α) promove, directamente, a produção de androgénios nos ovários.

Esta inflamação e consequente stress oxidativo, também contribui para a resistência à insulina, agravando assim a situação.

Nesta categoria, também se inserem os problemas decorrentes da exposição a toxinas ambientais com efeito de disrupção endócrina (factores externos que “confundem” o sistema hormonal).

É importante despistar fontes ocultas de inflamação nestas doentes, como por exemplo: síndrome do intestino irritável e disbiose intestinal, doenças auto-imunes, infecções dentárias crónicas, etc.

4. SOP por excesso de produção de androgénios nas glândulas supra-renais

Esta categoria engloba cerca de 10% dos casos de SOP. Até aqui temos falado da testosterona que é o principal androgénio. Contudo, existem outros androgénios na mulher, nomeadamente, a 5-di-hidrotestosterona (5-DHT), a androstenediona e a dehidroepiandrosterona (DHEA). A DHEA é produzida, quase exclusivamente, nas glândulas supra-renais. A forma sulfatada desta hormona (DHEA-S) é o marcador geralmente utilizado para aferir a produção de androgénios supra-renais.

A maioria das mulheres com SOP tem excesso de todos os androgénios. Contudo, em cerca de 10% dos casos, os níveis de testosterona e androstenediona estão normais, enquanto os níveis de DHEA-S (supra-renal) estão aumentados e são responsáveis pelos sintomas.

Nestas mulheres, parece haver uma resposta exagerada das glândulas supra-renais à estimulação hipofisária com ACTH (hormona secretada pela hipófise e que actua a nível das glândulas supra-renais) . Apesar de o mecanismo não ser totalmente conhecido, há evidência de que o stress psicológico interfere na libertação de DHEA pelas glândulas supra-renais. Factores como a resistência à insulina e a inflamação não estão directamente envolvidos neste processo.

Ficámos a conhecer os sintomas, critérios de diagnóstico e principais mecanismos promotores da SOP. No próximo artigo vamo-nos debruçar sobre as opções terapêuticas disponíveis.

Referências:

1. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ANDROGEN EXCESS AND PCOS SOCIETY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: GUIDE TO THE BEST PRACTICES IN THE EVALUATION AND TREATMENT OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME – PART 1. Endocrine Practice. 2015;21(11):1291-1300.
2. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ANDROGEN EXCESS AND PCOS SOCIETY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: GUIDE TO THE BEST PRACTICES IN THE EVALUATION AND TREATMENT OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME – PART 2. Endocrine Practice. 2015;21(12):1415-1426.
3. Goodarzi MO, Carmina E, Azziz R. DHEA, DHEAS and PCOS. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 2015;145:213-225.
4. Briden, L. The Period Repair Manual 2nd Edition. CreateSpace Independent Publishing Platform, 2017.